A NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS POR SEGURADORAS DE SAÚDE E A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS

Por Dra.  Denise Vilela de Castro

De acordo com o relatório elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) em conjunto com a OPAS (Organização Pan-Americana de Saúde), nos últimos anos, a maior parte de ações movidas contra operadoras de planos de saúde tem sido proposta em razão de exclusão de cobertura, discussão do valor da mensalidade, manutenção do aposentado no contrato coletivo, reajuste por mudança de faixa etária e, ainda, devido a reajustes por aumento da sinistralidade (Fonte: Relatório Estatístico e Analítico do Atendimento das Ouvidorias, in http://www.ans.gov.br/images/stories/A_ANS/Ouvidoria/rea-2014.pdf).

E, em cerca de uma em cada quatro dessas ações propostas, é deduzido pedido de indenização por danos morais, além de outros como, por exemplo, de condenação da operadora de plano de saúde ao reembolso com despesas para a realização de cirurgia ou exames médicos.

No âmbito da saúde suplementar, muito se discute se a negativa de cobertura ou realização de procedimentos gera dano moral apto a obrigar a operadora do plano ao pagamento de indenização extrapatrimonial ao segurado.

Com efeito, apesar de existirem entendimentos de que a recusa indevida ou injustificada da operadora do plano de saúde a permitir determinado procedimento seria, em tese, passível de condenação por dano moral, por ser este presumido em tais situações (dano moral in re ipsa), grande parte dos Tribunais tem entendido que a indenização não se aplica: i) quando a negativa integral ou parcial da cobertura decorrer de interpretação de cláusula contratual; e ii) quando a recusa, ainda que em desacordo com o contrato, não resulte em grave prejuízo de ordem moral ao segurado.

Isso porque, no primeiro caso, em havendo recusa indevida ou injustificada na realização do procedimento propriamente dito, haveria obrigação de indenizar, por “agravar a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade” (Recurso Especial nº 981.515/RJ, julgado pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça).

Nos demais casos (i e ii), entende-se que, embora seja, em certos casos, possível a condenação da seguradora ao pagamento de indenização por danos materiais, não há que se falar em indenização por danos morais.

Destaque-se, nesse sentido, o julgamento feito pelo Superior Tribunal de Justiça no Recurso Especial nº 1.244.781/RS, de relatoria da Ministra Isabel Galloti. No caso, o autor alegava ter sofrido dano moral em razão da negativa da seguradora ao custeio integral da colocação de stents (tubo utilizado para tratar doença arterial coronariana). A indenização por dano moral foi-lhe negada, por se tratar de mero inadimplemento contratual ou mero dissabor, na medida em que os direitos de sua personalidade não foram violados, uma vez que o procedimento fora realizado.

Outro julgamento do Superior Tribunal de Justiça que merece destaque é o do Agravo Regimental em Recurso Especial nº 713.545/DF, de relatoria do Ministro Raul Araújo, que manteve a negativa do pedido de condenação da seguradora ao pagamento de indenização por danos morais à segurada que teve recusado o procedimento cirúrgico de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica).

No caso supra, embora sofresse de obesidade mórbida, comprovou-se que a saúde da segurada, de modo geral, ainda não fora comprometida de modo irreversível e que a finalidade de tal procedimento seria o de evitar o agravamento de patologias decorrentes da obesidade. Não havia, portanto, situação de urgência ou emergência na realização do procedimento que obrigasse a seguradora a cobri-lo.

Assim, o pedido indenizatório de danos morais foi negado sob o fundamento de que a mera negativa de cobertura de cirurgia bariátrica não pode ensejar, de plano, dano moral.  Ademais, decidiu-se que a situação narrada não teve o condão de expor a segurada “a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, (…), mormente em se tratando de mero descumprimento contratual que, embora tenha acarretado aborrecimentos, não gerou maiores danos à recorrente (…)”, concluiu o Ministro Relator.

Com efeito, embora assegurado pelo artigo 5º, incisos V e X, da Constituição Federal, o direito à indenização por danos morais não é absoluto, na medida em que somente subsistirá quando a situação vivenciada atingir a legítima esfera de afeição da vítima e seus valores, ocasionando-lhe situação de extrema humilhação e dor. Daí porque ser sedimentada a jurisprudência brasileira no sentido de que o mero aborrecimento cotidiano ou mero inadimplemento contratual não geram, necessariamente, o dever de indenizar.

 

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